Textos Médicos

veja abaixo os Textos MÉDICOS ELABORADOS por membros do corpo clínico do NOB E SEUS COLABORADORES.

Nivolumabe para tratamento do câncer de canal anal avançado refratário

(texto públicado no Blogsboc em março2017 / http://sboc.org.br/blog-sboc-review/2017/03/20/nivolumabe-para-tratamento-do-cancer-de-canal-anal-avancado-refratario/)

Por Bruno Mendonça Protásio

Oncologista Clínico do NOB - Núcleo de Oncologia da Bahia /Grupo Oncoclínicas

Membro do grupo de Tumores Gastrointestinais, Salvador-BA.

 

O câncer do canal anal (CCA) é uma doença rara. Apesar do tratamento da doença locorregional ser amplamente aceito há décadas (baseado em quimiorradioterapia definitiva), não há consenso para o tratamento do CCA avançado. Atualmente, um dos tratamentos de 1ª linha mais adotados é baseado em quimioterapia citotóxica com platina e fluoropirimidina, e não há esquema de escolha para 2ª linha.

Morris VK e cols publicaram recentemente os dados de um estudo de braço único de fase II que avaliou a eficácia e segurança do nivolumabe, um inibidor de PD-1, no tratamento de pacientes com CCA irressecável ou metastático após tratamento de 1ª Linha. Ao todo, 37 pacientes foram submetidos ao tratamento com nivolumabe na dose de 3mg/kg q2w até progressão ou toxicidade limitante; Todos os pacientes tinham histologia escamosa e era permitida a participação de pacientes com sorologia HIV+, desde que preenchido os seguintes critérios: TCD4 >300, CV: indetectável; uso de TARV.  O desfecho primário do estudo foi a taxa de resposta por RECIST. Ao final do estudo, a taxa de resposta foi de 24% (7 respostas parciais e 2 respostas completas). A partir de uma sub-análise de 13 pacientes, identificou-se que os pacientes com maiores expressões de PD-1 ou PD-L1 tiveram maiores chances de benefício com a terapia. Com um seguimento mediano de 10,1 meses, a duração mediana de resposta foi de 5,8 meses. O tratamento foi bem tolerado, com 14% dos pacientes apresentando toxicidade grau 3, particularmente anemia, fadiga, rash e hipotireoidismo.

Morris VK e cols. Lancet Oncology 2017 Feb 17. pii: S1470-2045(17)30104-3. PMID: 28223062

 Comentários: O nivolumabe se mostrou ser uma droga ativa e bem tolerada em pacientes com CCA avançado e refratário ao tratamento de 1ª linha. Dados do presente estudo suportam a condução de um estudo de fase 3 multicêntrico para confirmação dos resultados e consequente adoção como tratamento padrão neste cenário.

Rediscutindo o papel da aspirina na prevenção do câncer colorretal: evidências e recomendações

Por Dr. Bruno M. Protásio

Médico Oncologista da Clínica NOB- Grupo de Tumores Gastro-intestinais

O câncer colorretal (CCR) é sabidamente um problema de saúde pública no Brasil e no mundo. Estimativas do Instituto Nacional do Câncer (INCA) para o ano de 2016, colocam o CCR entre os cânceres mais frequentes entre homens e mulheres. Quando desconsideramos os cânceres de pele não melanoma das estatísticas, verificamos que o CCR é estimado a ser o 3º mais incidente nos homens (perdendo apenas para os cânceres de próstata e pulmão, respectivamente) e o 2º mais incidente nas mulheres (atrás apenas dos cânceres de mama).

                Muitos são os fatores de risco associados aos CCRs, tais como história familiar de câncer, presença de fatores genéticos, história de doença inflamatória intestinal, etc. Curiosamente, alguns dos fatores de risco mais comuns para CCRs, também são fatores de risco importantes para doenças cardiovasculares, tais como dieta desbalanceada (com alto teor de gorduras e baixo teor de fibras), obesidade, sedentarismo e diabetes mellitus. Por isso, não foi por acaso que alguns estudos iniciais com a aspirina visavam testar conjuntamente 2 hipóteses: o seu papel protetor cardiovascular e seu papel protetor de doenças oncológicas, como veremos adiante.

                Cabe lembrar também, que as estratégias atuais de prevenção de CCR incluem 2 grandes grupos: a) modificação de estilo de vida, com adoção de hábitos de vida saudáveis (Ex: dieta saudável e exercícios físicos regulares) e b) realização de exames de rastreio em pacientes com idade entre 50-75 anos de vida (Ex.: pesquisa de sangue oculto nas fezes ou sigmoidoscopia ou colonoscopia). Nesse contexto, o papel protetor atribuído a aspirina tem sido relatado em diversos trabalhos: de estudos com modelos animais até os estudos mais importantes, que são os estudos clínicos.

                Nos últimos 25 anos, quatro grandes estudos clínicos se destacaram na avaliação do papel da aspirina como potencial protetor de cânceres, particularmente dos CCRs.  O primeiro deles foi publicado em 1993 na revista JNCI, pelo autor Peter H. Gann e colaboradores. Chamado de estudo PHS (do inglês The Physician´s Health Study), este estudo incluiu mais de 22mil homens médicos no EUA e visava avaliar o efeito da aspirina na prevenção primária de doença cardiovascular e câncer. Os participantes deste estudo foram divididos em 2 grupos: a) os que foram sorteados para usar a aspirina na dose de 325mg em dias alternados por 5 anos e b) os que foram sorteados para usar o placebo pelo mesmo prazo anterior. Ao final do estudo, os pesquisadores não encontraram benefício da aspirina na redução da incidência de CCR ou de lesões pré-malignas.  Tempos depois, esse trabalho foi atualizado na revista Ann Intern Med em 1998. Nessa nova publicação, após um tempo prolongado de acompanhamento- cerca de 12 anos de seguimento- os resultados foram mantidos: não se encontrou benefício clínico da aspirina para prevenção de CCR.

O segundo grande estudo foi publicado na revista JAMA em 2005 e ficou conhecido pela sigla WHS (do inglês Women´s Health Study). Neste trabalho, quase 40mil mulheres foram divididas em 2 grupos, de maneira similar ao estudo PHS. A diferença aqui estava na dose de aspirina (100mg\dia) e no seu uso por 10 anos (ao invés dos 5 anos do estudo PHS). Também no estudo WHS, a aspirina era administrada em dias alternados. Semelhante aos resultados do PHS, o estudo WHS também não encontrou qualquer benefício da aspirina como protetor de cânceres, incluindo os CCRs.

                Em 2010, Peter M. Rothwell e colaboradores publicaram um estudo de metanálise na revista Lancet que mudou um pouco o cenário, até então desfavorável, para a aspirina. Nessa publicação, foram reunidos os dados de mais de 14 mil pacientes, pertencentes a 5 estudos clínicos. Nesses estudos, a aspirina foi administrada de forma diária e os pacientes tinham sido acompanhados por um tempo mais prolongado: cerca de 20 anos. A dose diária de aspirina tinha sido predominantemente baixa, variando de 75-300mg\dia. Ao final do estudo, os autores identificaram uma redução da incidência de CCR e uma redução da mortalidade por CCR de maneira estatisticamente significativa nos pacientes que tinham feito uso da aspirina. A magnitude, porém, dessas reduções foi modesta. A redução absoluta em 20 anos da incidência foi de 1,21% e da mortalidade por CCR de 1,36%. Dois anos mais tarde, em 2012, Peter M. Rothwell e colaboradores viriam a publicar uma nova metanálise na mesma revista Lancet. Nessa segunda metanálise foram reunidos dados de 51 estudos clínicos de uso da aspirina de forma diária. Tais estudos incluíam o uso de aspirina em variadas doses (dose alta e baixa) e por diferentes indicações (prevenção primária e prevenção secundária de doença cardiovascular).  Os autores confirmaram os achados prévios, mostrando uma redução estatisticamente significativa da incidência de CCR. O efeito protetor da aspirina, mais uma vez, se tornava evidente quando seu uso ocorria por um tempo mais prolongado, isto é, a partir de 5 anos.

Em abril deste ano, a Força Tarefa de Serviços Preventivos dos EUA (do inglês USPSTF), que é um órgão americano formado por médicos e epidemiologistas, publicou na revista Ann Intern Med uma nova resolução a respeito das recomendações sobre o uso de aspirina. Nessa publicação, os autores se referiram ao uso de profilático da aspirina com intenção de prevenção combinada de eventos cardiovasculares e de CCR. A partir desse trabalho, os autores passaram a recomendar, com grau de recomendação B, o uso de aspirina em dose baixa, de forma diária e por pelo menos 10 anos, para uma parcela específica e restrita da população. O uso passou a ser recomendado desde que existisse uma conjunção de fatores: pacientes com idade de 50-59 anos, com expectativa de vida maior ou igual a 10 anos, sem risco de sangramento e com risco de doença cardiovascular maior ou igual a 10%. Cabe lembrar, porém, que a Sociedade Americana de Oncologia Clínica (do inglês ASCO), ainda não recomenda o uso profilático de aspirina com intuito de prevenção de CCR.

Assim, diante de um assunto tão controverso, o melhor ainda tem sido manter a cautela. Se é verdade que a prevenção de CCR sempre deve ser perseguida, o papel da aspirina neste cenário, porém, ainda deve ser individualizado. Nunca é demais lembrar que uma avaliação médica detalhada, com discussão individual e criteriosa dos riscos e benefícios, sempre é a melhor opção!

A estomatologia no contexto do tratamento oncológico

Luciana Ramalho,

CRO-BA 4173, Estomatologista do NOB

A estomatologia objetiva a preven­ção, o diagnóstico e o tratamento das doenças próprias da boca e suas es­truturas anexas, das manifestações bucais de doenças sistêmicas, além do acompanhamento do tratamento de doenças ou condições sistêmicas que possam interferir na ca­vidade bucal, a exemplo do tratamento quimiote­rápico e do tratamento radioterápico. Neste último caso, mais especificamente para a região de cabeça e pescoço.

A mucosite oral é uma toxicidade frequente no tratamento antineoplásico. Estudos publicados na literatura têm demonstrado sua prevalência ascen­dente nos últimos anos. Chaveli-López e Bagán- Sebastian, em 2016, afirmaram que a instalação da mucosite depende de fatores relacionados ao paciente, como tipo de tumor, condição bucodental e estado nutricional, assim como dos fatores rela­cionados ao tratamento, como tipo do quimioterá­pico, se antimetabólitos, se análogos da purina, se apresentam secreção salivar, entre outros fatores. A sintomatologia dolorosa associada à mucosite oral pode levar à disfagia, que reduz a qualidade de vida dos pacientes, aumenta a necessidade de analgesia e, em graus severos, pode requerer nu­trição enteral ou parenteral, com modificações no planejamento terapêutico.

No arsenal de medidas utilizadas pelo estoma­tologista para controlar a mucosite, destaca-se a laserterapia, uma modalidade não invasiva e atrau­mática, com efeitos analgésicos, anti-inflamatórios e de ação fotobiomoduladora no reparo tecidual, pela ativação energética da cadeia mitocondrial, aumento da produção de colágeno, estímulo à pro­liferação fibroblástica, angiogênese e detoxificação dos radicais livres produzidos nos tratamentos on­cológicos. A laserterapia é preventiva quando con­comitante ao início do tratamento oncológico, para reduzir a incidência de mucosite oral, ou terapêu­tica, quando o quadro de mucosite já se encontra instalado, com importante ação modulatória, ob­servada já a partir da primeira sessão.

A hipossalivação/xerostomia associadas ao trata­mento oncológico também causam alterações nas estruturas dentárias. O déficit salivar reduz a pro­teção natural contra desmineralizações dentárias, aumentando significativamente o aparecimento de lesões de cárie agudas e sensibilidade dolorosa, conforme o estabelecido por Deng e colaboradores, em 2015. Além disso, a redução da salivação am­plia os efeitos do atrito dentário que, associados aos desgastes dentários por erosão, levam à neces­sidade de intervenção reabilitadora para recuperar não somente a estética, importante para a auto­estima do paciente, mas principalmente, a função mastigatória.

A doença inflamatória caracterizada por infecção de bactérias típicas do biofilme bucal e perda das estruturas de suporte dentárias pode por si só ele­var a dosagem de citocinas sistêmicas associadas à inflamação, particularmente o Fator de Necrose Tumoral alfa (TNF-a), a Interleucina 6 (IL-6). As­sociada à inflamação periodontal, ocorre síntese hepática e secreção intravascular de proteínas plasmáticas, como a Proteína C Reativa (PCR) e o fibrinogênio. O tratamento básico (não cirúrgico) dos pacientes com necessidades periodontais di­minui o nível sérico dos marcadores sistêmicos da inflamação.

Por fim, as oscilações no hemograma, observadas durante o tratamento oncológico, aliadas às mo­dificações na microbiota bucal, elevam o risco de infecções oportunistas bucais, a exemplo de can­didíase ou infecções herpéticas reincidentes. A mo­dulação da higiene bucal, associada a intervenções precoces (terapêuticas ou fotodinâmicas) para o controle desses quadros, é também parte dos be­nefícios trazidos pela inserção do cirurgião-dentista na equipe de apoio ao tratamento das compli­cações odontológicas do tratamento oncológico.

O cirurgião-dentista visa impactar favoravelmente na qualidade de vida do paciente, assumindo o compromisso, juntamente com a equipe médica, de combater a morbimortalidade associada ao câncer e às suas modalidades terapêuticas.

Highlights do 2º IBAM (Ibero American Meeting) que aconteceu em São Paulo dias 23 e 24 de outubro de 2016, tema principal "Leucemia linfoide crônica (LLC)". 

Por Dra Luiza Cardoso - Cremeb 16415

Hematologista do NOB

 

 

A leucemia linfoide crônica é uma neoplasia hematológica em que há proliferação de linfócitos B maduros clonais. O diagnóstico pode ser feito por um exame específico chamado imunofenotipagem do sangue periférico. Podem ser necessários em caso selecionados exames de imagem, exames da medula óssea, outros exames de sangue e até mesmo exames de FISH ou cariótipo. 

Pode haver uma diversidade de apresentações na clinica do paciente, mas o mais comum é o paciente estar assintomático. Podemos acompanhar o mesmo sem nenhum tipo de QT por anos. Pode ocorrer anemia, plaquetopenia, aumento de gânglios, febre, sudorese, perda de peso. Em casos selecionados pode haver indicação de tratamento. O mesmo varia com a idade e performance status do paciente. 

No simpósio foram abordados avanços do tratamento da doença, sobre uso de novas drogas que tem chegado ao Brasil com melhora do tempo livre de doença após o tratamento e da qualidade de vida dos pacientes. 

Palestrantes de peso como Michael Hallek (Alemanha) deram aulas excepcionais sobre o tratamento da doença. 

Por Dra. Eline Lôbo de Souza -CRM-BA 19764

Cardio-oncologista do NOB

Nos últimos anos, avanços no tratamento farmacológico do câncer conduziram a uma melhora significativa no prognóstico de pacientes oncológicos e redução da mortalidade por muitas formas de câncer. No entanto, para atingir este resultado, um preço considerável tem sido pago, em efeitos colaterais cardíacos, associados ao tratamento intensivo anti-câncer.

Não só os agentes quimioterápicos citotóxicos tradicionais, como antraciclinas, mas também as novas terapias "alvo", tais como anticorpos monoclonais e inibidores de tirosina quinase, podem afetar o coração, diminuindo a qualidade de vida e sobrevida dos pacientes.

O espectro de efeitos secundários cardíacos da quimioterapia podem incluir disfunção cardíaca, levando a insuficiência cardíaca, isquemia do miocárdio, arritmias, hipertensão, miocardite, pericardite, e tromboembolismo. Eventos cardíacos associados a quimioterapia podem variar na incidência e podem ocorrer de forma aguda (durante ou logo depois do tratamento), subaguda (dentro de dias ou semanas após a conclusão da QT), ou crônica
(semanas a meses após a QT). Elas também podem ocorrer como sequelas tardias, muitos anos após o final do tratamento.

A manifestação clínica mais frequente e temida cardiotoxicidade é o desenvolvimento de disfunção ventricular esquerda, ocorrendo principalmente com esquemas contendo antracíclicos ou trastuzumabe.

O padrão atual para o monitoramento da função cardíaca, com base na avaliação periódica da 
fração de ejeçãoventricular esquerda, detectacardiotoxicidadesomente quandoum comprometimento funcionaljá ocorreu,o que exclui qualquerchance de evitaro seu desenvolvimento.

A nova abordagem, baseada no uso de de marcadores cardíacos, além de métodos de imagem capazes de detecção de alterações precoces na função cardíaca,  emergiram na última década, resultando em ferramentas diagnósticas para identificação, avaliação e monitoramento de cardiotoxicidade. Já se demonstrou, também, que o uso profilático de enalapril em pacientes com aumento precoce da troponina após a quimioterapia tem sido eficaz na prevenção da disfunção ventricular esquerda e eventos cardíacos.

Em pacientes que desenvolvem cardiomiopatia induzida pelo tratamento do câncer, recuperação completa da fração de ejeção e redução de eventos cardíacos  podem ser obtidos, apenas quando a disfunção ventricular é detectada de forma precoce e o tratamento com inibidores da enzima conversora da angiotensina, possivelmente em  combinação com beta-bloqueadores, é imediatamente iniciado.

No momento,  prevenção, monitoramento e tratamento de efeitos colaterais cardíacos representam um grande desafio, que, ambos, oncologistas e cardiologistas devem enfrentar, para maximizar os benefícios em termos de prognóstico oncológico, enquanto se reduz risco cardíaco.

Por Dra Pamela Almeida - Oncologista Clínica - Cremeb 21702

Obesidade é uma complicação metabólica, incluindo diabetes, associada com a resistência a insulina e o aumento do risco de vários cânceres. A estimativa da resistência à insulina pode ser determinada por meio de várias formas, como o cálculo do HOMA-IR, do inglês, homeostatic model assessment, baseado nos níveis de insulina e glicose de jejum

A metformina, sintetizada pela primeira vez em 1920, é usada no mundo todo para o tratamento de diabetes, síndrome do ovário policístico e síndrome metabólica. Como hipoglicemiante de primeira linha no controle da diabetes, a metformina inibe a tumorigênese por controlar os níveis glicêmicos e reduzir a quantidade de insulina circulante. Glicose e Insulina são combustíveis para o crescimento de células neoplásicas, possivelmente através da ativação de fatores de crescimento insulina-like.

Dados experimentais também confirmam um efeito direto da metformina na via antagonista que promove a proliferação celular, motilidade, invasão e migração. Por exemplo- a metformina ativa a AMP proteína ativadora Kinase (AMPK), que coordena a "downregulation" da via da MTOR que é crucial no metabolismo celular do tumor.

            A hipótese de atividade biológica em humanos iniciou-se através de estudos epidemiológicos mostrando um menor risco de câncer em pacientes diabéticos usuários de metformina. Sehdev e colegas reportaram que a metformina parece estar associada com a redução do risco de desenvolvimento de câncer colorretal em pacientes com diabetes. Entretanto, apesar de mais de 100 trials controlados de metformina e câncer serem registrados no clinical trial gov., a vasta maioria veem testando os efeitos da metformina no tratamento do câncer em vez de prevenção.

            Um artigo publicado na revista Lancet Oncology, em abril de 2016, por Takema Higurashi e colegas mostrou a melhor evidência para a eficácia da quimioprevenção com metformina. Um estudo multicêntrico, de fase III, duplo cego, randomizou 151 japoneses adultos, não-diabéticos, com pólipos adenomatosos únicos ou múltiplos que foram submetidos anteriormente a ressecção através de colonoscopia. Os pacientes elegíveis foram aleatoriamente designados a receber metformina na dose de 250 mg ao dia ou placebo.

Após um ano de administração de metformina ou placebo novas colonoscopias foram realizadas para avaliar o número ou prevalência de pólipos. Foi obserservado uma redução significativa no risco de pólipo em 33% RR-0,67- 95% (CI 0,47-0.97) e de adenomas em 30% RR- 0,60 (CI 0.39-0.92) comparado com placebo em um ano. Notavelmente não houve diferença na incidência de eventos adversos entre os dois grupos. Esses achados são importantes por algumas razões: Primeiro- Estabelece um objetivo substituto ao câncer propriamente dito. Pois, apesar de uma minoria de adenomas desenvolverem-se dentro de um carcinoma invasor, muitos cânceres colorretais crescem de adenomas.  Segundo- Os resultados estabeleceram que a eficácia anti-neoplásica da metformina em pacientes não diabéticos, contradizem a noção de que a associação entre metformina com baixo risco de câncer em pacientes com diabetes é meramente devido ao melhor controle da doença. Terceiro- A baixa dose de metformina, substancialmente mais tolerável que altas doses, é efetiva e parece ser tão segura quanto o placebo.

Finalmente, a metformina efetivamente reduz mais o risco de adenoma naqueles pacientes com uma maior redução nos marcadores de resistência a insulina. Assim marcadores de resistência a insulina como HOMA-IR poderiam atuar como possíveis preditores de resposta a metformina na quimioprevenção do câncer colorretal. Este estudo apresenta algumas limitações como: a inclusão de um pequeno número de pacientes selecionados com alto risco de recorrência de adenoma e ausência de dados sobre a segurança ou eficácia de outras doses convencionais de metformina.

            Apesar desses achados sustentarem um otimismo de que a metformina deve prevenir câncer maiores estudos de longo prazo são necessários para fornecer conclusões definitivas.

Esses achados devem encorajar o desenvolvimento de outros trials randomizados controlados para prevenção do câncer colorretal especialmente com a associação de metformina e ácido acetil salicílico (AAS).

 

 

Por Renata Cangussú, Oncologista do NOB, Cremeb 15149

O benefício da atividade física no risco de doenças cardiovasculares, osteoporose, hipertensão e diabetes mellitus já é bem conhecido.  Mais recentemente o exercício físico tem sido estudado mostrando um benefício na redução do número de casos de alguns tipos de câncer.

Mudanças de estilo de vida tais como prática regular de atividade física e uma dieta equilibrada podem reduzir o aparecimento de diversos tipos de cânceres em até 30%.

Atualmente já dispomos de um conjunto de evidências científicas suficiente para atribuir à prática regular de exercícios físicos um importante papel na prevenção desses tipos de câncer.

Além do benefício do exercício na prevenção, sabemos também que pode haver um melhor controle dos tão temidos efeitos colaterais do tratamento de quimio e radioterapia naqueles que já tiveram o diagnóstico. Os exercícios físicos promovem um aumento da circulação, da respiração e da depuração de substâncias tóxicas do organismo. Com isso, traz benéficios nos pacientes tratados com quimioterapia.

Pacientes com câncer e que praticam exercícios físicos tiveram menos fadiga, depressão, náuseas e vômitos.  Exercícios físicos podem reduzir o tempo de recuperação do tratamento oncológico e ajudar os pacientes a se sentirem melhor através da diminuição dos efeitos colaterais.

Cada paciente com câncer deve ser avaliado individualmente e, se o mesmo estiver em condições físicas adequadas, a prática de exercícios não só pode como deve ser estimulada como forma de melhorar a autoestima e a qualidade de vida. 

Na prática clínica, a fadiga, queixa frequente entre esses pacientes, é o principal obstáculo para iniciar ou manter uma atividade física. No entanto, uma vez iniciada a atividade é capaz de diminuir esse e outros sintomas. 

Mulheres com câncer de mama que se exercitam por 150 minutos ao longo da semana em intensidade moderada têm risco 40% menor de morrer ou de sofrer novamente com a doença em comparação com as que suam a camisa por menos de uma hora por semana. A atividade moderada inclui caminhada rápida, ciclismo e natação.

A chance de recorrência e morte em pacientes com câncer de intestino pode ser reduzido cerca de 50% com quantidade significativa de atividade física. A possibilidade de morte por câncer de próstata chega a diminuir em 30%.

Enfim, o câncer ainda é uma das doenças mais temidas e é um grande desafio para nós médicos, mas uma parte significativa desses problemas pode ser evitada através de modificações no estilo de vida.

Embora a relação entre atividade física e câncer não esteja definitivamente esclarecida, os dados obtidos até aqui são tão contundentes que todas as pessoas devem ser motivadas a se exercitarem com regularidade.

Sabemos que mudar estilo de vida às vezes não é facil, exige disciplina e perseverança. Porém, os ganhos na saúde física e mental, assim com melhora da qualidade de vida são imensuráveis.

Frango causa câncer?

Mito!

É comum o paciente oncológico ter preocupação quanto à ingestão de frangos de granja, devido ao suposto uso de hormônio na criação desses animais.

Durante participação no programa Roda Viva, em julho de 2012, Antônio Gilberto Bertechini, zootecnista e professor da Universidade Federal de Lavras explicou que o frango brasileiro é exportado e consumido no mundo inteiro e está sujeito a controle rigoroso no Brasil e no exterior.

Segundo ele, o crescimento mais rápido dessas aves se dá graças a melhoramentos genéticos e à alimentação à base de milho e soja que compõem a ração utilizada. Portanto, a carne de frango de granja não apresenta perigo de aumentar os níveis hormonais das pessoas que a ingerem.

Dra. Ivana Nascimento, Oncologista - CRM-BA 10845

Por: Dr. Rafael Batista, Cremeb 19769 - Oncologista do NOB - Núcleo de Oncologia da Bahia.

Nesse mês de novembro estamos participando da campanha do Novembro Azul, que é uma campanha de conscientização realizada por diversas entidades e com suporte governamental sobre a importância da prevenção e do diagnóstico precoce do câncer de próstata e da saúde do homem. A ideia surgiu da campanha do Outubro Rosa, para prevenção e detecção precoce do câncer de mama nas mulheres, que já existe há mais tempo.

O Novembro Azul surgiu na Austrália, em 2003, aproveitando-se das campanhas do Dia Mundial de Combate ao Câncer de Próstata, realizado em 17 de novembro.

O câncer de próstata é o tipo de cânceres mais comum nos homens (excetuando-se o câncer de pele não-melanoma), representando mais de 30% dos casos novos de câncer no Brasil, sendo o segundo em mortalidade (perdendo apenas para os tumores de pulmão) com quase 14% do total de mortes por câncer no país. O único fator de risco bem estabelecido para o desenvolvimento do câncer da próstata é a idade. Aproximadamente 62% dos casos de câncer da próstata diagnosticados no mundo acometem homens com 65 anos ou mais.

Com o crescimento da expectativa de vida mundial, é esperado que o número de casos novos aumente cerca de 60% até o ano de 2015. 

Outro fator importante é a dieta. Dietas com base em gordura animal, carne vermelha e embutidos têm sido associadas ao aumento no risco de desenvolver câncer da próstata. Além disso, também contribui como fator de risco a obesidade, em especial para aquelas neoplasias de comportamento mais agressivo. Em contrapartida, dietas ricas em vegetais, vitaminas D e E, licopeno e Ômega-3 aparecem como fatores protetores. 

Programas de controle da doença são aplicáveis para a redução da mortalidade, entretanto, os métodos de rastreamentos atuais, com dosagem de PSA e toque retal permanecem sob discussão. As recomendações mais recentes são para discutir individualmente com os pacientes e reservar o rastreamento para aqueles paciente com boa saúde geral, expectativa de vida maior que 10 anos e levando-se em consideração suas comorbidades. 

Pacientes de risco elevado para câncer de próstata, como os de raça negra e aqueles com história familiar positiva também devem ser considerados para realizar o rastreamento, inclusive iniciando em idades mais jovens. No geral, o rastreamento deve ser iniciado aos 50 anos de idade, com toque retal realizado por urologista e dosagem anual do PSA.

Em resumo, o Novembro Azul não deve ser somente focado no rastreamento do câncer de próstata, mais sim na saúde do homem de forma geral. Como oncologista tenho o dever de alertar também para o rastreamento de outros tipos de neoplasia que podem ser facilmente previníveis.

Entre outros câncer que afetam os homens temos o câncer de pênis (prevenível somente com hábitos de higiene), câncer de testículo (que acomete pacientes jovens e que muitas vezes demorar a procurar um urologista por medo ou vergonha), além de tumores do intestino, que acomete tanto homens como mulheres (sendo o 3º tipo mais comum de câncer em ambos os sexos), e que pode ser rastreado e prevenido somente com colonoscopia.

Espero que estejamos todos atentos, médicos e população, para juntos detectarmos precocemente o câncer e aumentarmos nossas chances de vitória.

O VIII Congresso Franco-Brasileiro de Oncologia dedicou um painel ao tema da seleção molecular em câncer de pulmão, coordenado pela oncologista Clarissa Mathias. Na última década, tornou-se evidente que os subtipos moleculares de câncer de pulmão não pequenas células (CPNPC) podem influenciar a decisão terapêutica.

As mutações ocorrem em vários oncogenes (AKT1, ALK, BRAF, EGFR, HER2, KRAS, MEK1, MET, NRAS, PIK3CA, RET e ROS1) e são responsáveis por induzir e sustentar a tumorigênese.

Para o tratamento do câncer de pulmão não-pequenas células avançado, o uso de inibidores de tirosina-quinase continua a ser o padrão de cuidados para pacientes com mutações EGFR ou fusão ALK, com altas taxas de resposta (60% -70%) e impacto na sobrevida livre de progressão. "Ainda não há um painel universal, mas a seleção terapêutica mostra que a terapia personalizada tem cada vez mais lugar no tratamento do câncer de pulmão não pequenas células", disse a oncologista.

No entanto, a resistência adquirida aos inibidores de tirosina-quinase persiste como um desafio. "Ainda não conseguimos desvendar os mecanismos de resistência secundária entre os pacientes EGFR mutados", explica ela.

Segundo o oncologista William Nassib William Junior, do MD Anderson Cancer Center, um dos palestrantes do painel, realmente ainda há muito a aprender. "A cada seis meses, um ano, estamos descobrindo um marcador novo em câncer de pulmão. Mas o que temos disponível agora é bem diferente do que tínhamos um ou dois anos atrás, e isso só tende a crescer", disse.

COMBINAÇÃO

Os dados disponíveis sobre a combinação de quimioterapia mais um inibidor de tirosina-quinase EGFR mostraram benefícios em CPNPC. Exemplo disso é o estudo FASTACT 2, que demonstrou vantagens da estratégia de intercalar erlotinibe à quimioterapia em pacientes EGFR. Nesse subgrupo, a progressão foi reduzida em 75% (P <0,0001) e o esquema de combinação reduziu o risco de morte em 52% (P = 0,0092). 

Os trials da série LUX-Lung (3,5 e 6) consideraram pacientes de CPNPC que progrediram depois de vários esquemas de quimioterapia e também mostraram vantagens do uso de anti-EGFR em pacientes mutados, desta vez com o agente afatinibe, que demonstrou impacto na sobrevida livre de progressão.  O agente já tem aprovação na Europa e Estados Unidos, mas não obteve o registro da Anvisa no Brasil. A terapia é indicada para tumores com EGFR que apresentam deleção do exon 9, o tipo mais comum de mutação. O estudo que levou a aprovação do afatinibe nos EUA demonstrou que nos pacientes com mutação do EGFR a droga apresentou um aumento da taxa de resposta e da sobrevida livre de progressão comparado com a quimioterapia. "Ele é considerado como um dos tratamentos padrão para para pacientes com a mutação EGFR virgens de tratamento", disse William.

"São estratégias que sem dúvida alguma beneficiam uma parcela de pacientes e mostram a importância da seleção molecular no tratamento do câncer de pulmão", diz Clarissa Mathias.

A combinação com antiangiogênicos ainda requer novas evidências, mas o estudo japonês (JO 25567) que comparou erlotinibe com ou sem bevacizumabe demonstrou diferença de 6,3 meses na sobrevida livre de progressão com a combinação (P = 0,0015; HR = 0,54). 

ERLOTINIBE NA DOENÇA INICIAL

O erlotinibe também foi avaliado na doença inicial, em pacientes com tumores que superexpressavam ou tinham um aumento do número de copias do gene do EGFR. "O estudo foi negativo como um todo, mas existem algumas dicas de que talvez nos pacientes mutados essa possa ser uma estratégia interessante. Por enquanto, nada que possa ser utilizado fora de protocolo, mas estudos começam agora a randomizar e avaliar esses pacientes que têm mutação para receber o erlotinibe", explicou o oncologista do MD Anderson.

Fonte: onconews.com.br

Ronnei José Feitosa de Assis

Cremese: 4376

 Câncer de mama é o mais prevalente entre as mulheres americanas, sendo a segunda causa de morte por câncer nesta população. Em geral, cerca de 10% dos casos são hereditários, relacionados a mutações em genes específicos, sendo os principais envolvidos: BRCA1 e BRCA2, responsáveis pela síndrome de câncer de mama/ovário hereditário.

Geralmente, esta síndrome é caracterizada pelo diagnóstico de câncer de mama em idade precoce(<45 anos); pelo desenvolvimento de tumores em outros locais, tais como: ovário, próstata, pâncreas; e pelo padrão de herança autossômico dominante, ou seja, seus descendentes apresentam um risco de 50% de  adquirirem a mutação. Pacientes assintomáticos, que possuem a síndrome, tem um risco estimado de desenvolver câncer de mama entre 45 e 84%; e de ovário entre 11 e 62%; por isso a necessidade de um screening mais intenso e de estratégias preventivas para esta população.

Em um paciente propenso a ter alguma síndrome hereditária é fundamental a história familiar do indivíduo, com ênfase em alguns aspectos, tais como: o local primário do câncer, o grau de parentesco com o paciente e a idade em que foi diagnosticado. A partir desta história e das características clínicas do próprio paciente é que temos as informações necessárias para solicitar o teste genético que evidencia a presença ou não da mutação.      

Para pacientes que já possuem a mutação do BRCA1 ou BRCA2 é muito importante o screening precoce. Para mulheres, o autoexame da mama deve-se iniciar aos 18 anos, com exames de imagem da mesma realizados a partir dos 25 anos ou 10 anos antes do primeiro caso da família, além disso, a prevenção para câncer de ovário começa aos 30 anos ou 10 anos antes do primeiro caso da família e se dá através da realização do ultrassom transvaginal e marcador tumoral. Para homens, o autoexame da mama inicia aos 35 anos e mamografia aos 40 anos e é necessário um acompanhamento mais precoce com o urologista pelo risco aumentado de câncer de próstata.    

Outras opções para esses pacientes são a cirurgias redutoras de risco: a mastectomia total bilateral, que reduz em cerca de 90% o risco para desenvolvimento de câncer de mama, e a salpingo-ooforectomia, que reduz em 80% o risco de ter câncer de ovário e em 50% o risco para câncer de mama.

Em resumo, para qualquer paciente com câncer de mama é de fundamental importância o diálogo com seu médico, relatando-o sobre o histórico familiar adequado, para que este, em conjunto com o oncogenetico, avaliem a necessidade da pesquisa ou não da mutação e orientem o paciente e seus familiares quanto ao screening ou tratamento precoce desses doentes.

Embora o câncer seja uma doença que se inicia com alterações genéticas, em apenas 5% dos casos esta doença é hereditária. Entretanto, nestes casos, o câncer ocorre em indivíduos mais jovens e esta característica pode ser transmitida a gerações futuras. Por isso, pessoas com diagnóstico de câncer e com vários casos desta patologia na família devem procurar o aconselhamento genético. Este procedimento ajudará na identificação de mutações que podem estar associadas ao câncer hereditário e o profissional, juntamente com uma equipe multidisciplinar, dará as orientações necessárias com medidas de prevenção primária ou detecção precoce se forem indicadas.

Dentre os tumores que mais frequentemente mostram uma agregação familiar e para os quais as medidas de prevenção já são mais bem definidas são: mama, ovário, intestino grosso e próstata.

Se você tem uma historia familiar e/ou teve o diagnóstico de um destes cânceres antes dos 40 anos, converse com o seu médico e veja se você está dentro dos critérios para aconselhamento genético!

Ivana Nascimento, Oncologista - CRM-BA 10845

A Síndrome Antifosfolípide é um distúrbio protrombótico, caracterizado por eventos tromboembólicos venosos ou arteriais, abortos espontâneos, perdas fetais e trombocitopenia em associação com a presença de anticorpos antifosfolípides. Estes anticorpos podem ser: anticoagulante lúpico, anticardiolipina e beta 2 glicoproteína 1. Esta síndrome pode ser primária ou secundária, esta última geralmente associada às doenças autoimunes, mais comumente Lúpus Eritematose Sistêmico. A SAF catastrófica representa < 1% dos casos, e é caracterizada por múltiplas tromboses nos pequenos vasos, geralmente complicada com disfunção de múltiplos órgãos e associada à elevada mortalidade.

A base de tratamento da SAF consiste na anticoagulação indefinida nos pacientes com episódios de trombose. Esta recomendação é baseada em 2 estudos randomizados e controlados que não demonstraram superioridade na intensificação da anticoagulação com RNI maior que 3,0. Em pacientes grávidas a anticoagulação é modificada para heparina ou de preferência heparina de baixo peso molecular associada à aspirina. Os pacientes assintomáticos podem se beneficiar do uso da aspirina isolada. Novas terapêuticas têm sido utilizadas ao longo destes últimos anos, a hidroxicloroquina tem surgido como uma boa opção. Outras possíveis terapias para pacientes não gestantes são: estatinas, rituximabe e novos anticoagulantes. Inibidores da via do complemento, da beta 2 glicoproteína 1 e do fator tecidual são tratamentos potenciais. É provável que num futuro próximo a terapia imunomoduladora possa ter um papel principal na SAF, mas estudos futuros ainda são necessários para modificar a estratégia principal de tratamento, que ainda tem como base a anticoagulação.

Ana Carla Gois CRM-BA 16682 - Hematologista

Há muito tempo há uma discussão a respeito do rastreamento de câncer de pulmão em fumantes, maior risco conhecido para câncer de pulmão, mas até o momento nenhum estudo tinha demonstrado benefício que justificasse os riscos e custos.

Recentemente, em um evento chamado Frontiers in Cancer Prevention Research, que ocorreu em novembro de 2010 foram liberados resultados de um estudo randomizado, que mostrou que o rastramento pode sim ser factível e tem diminuição na mortalidade de câncer de pulmão.O estudo evidenciou uma redução de morte por câncer de pulmão em torno de 20% quando comparado com o grupo que fez rastreamento com raio X de tórax. O interessante do estudo é que foi utilizado uma tomografia helicoidal com baixa dosagem de radiação.O
grande problema desse estudo é que temos um grande número de falsos positivos e levou a procedimentos invasivos nesses pacientes, como o estudo não foi liberado na íntegra não conhecemos ainda as complicações advindas desses procedimentos.

Não há uma recomendação formal ainda para prática de rastramento, mas esse foi um estudo muito importante no sentido de prevenção secundária. Como todo estudo, deve ser bem avaliado e trazido à realidade de cada paciente.

Samira Mascarenhas é oncologista e coordenadora do Clube do Pulmão do Núcleo de Oncologia da Bahia.

Por Luiz Queiroz, médico, psicoterapeuta, professor de Clínica Médica e de Psicodinâmica da Escola Bahiana de Medicina.

No ocidente, impregnados por uma cultura materialista e cada vez mais dissociada das religiões, desenvolvemos um comportamento de total negação da morte, do morrer e do luto. Isto, sem dúvida, traz uma grande angústia e intranquilidade para as pessoas que se veem de forma traumática ou por adoecimento, confrontadas com esta dor.

No entanto, todos os estudiosos sobre o assunto são unânimes em afirmar que quando se olha para a morte de uma forma corajosa, sincera e amorosa, podemos experimentar um crescimento psicoemocional e espiritual enormes, além de conseguir fazer com que pessoas enfrentem este momento absolutamente assistidas, acompanhadas pelos seus entes queridos e tendo a oportunidade de compartilhar suas angústias, medos e desejos, podendo alcançar um estado de desapego e de aceitação.

Portanto, não há mais como adiar este olhar contemplativo, suave e integrativo sobre a morte para que possamos nos ajudar uns aos outros neste momento. O legado de autores como Elizabeth Kubler-Ross e Sogyal Rinpoche, mostra-nos que é possível Propiciar uma morte pacífica, digna, tranquila, e que isto constitui um ato de amor e de respeito à vida.

Por Renata Cangussu, oncologista do Núcleo de Oncologia da Bahia

Biji Kurien, um cientista em Oklahoma, está estudando um componente químico presente numa pimenta comumente usada na Ásia chamado cúrcuma que possivelmente combate ao câncer.

Nos EUA aproximadamente 186.000 homens são diagnosticados com câncer de próstata anualmente. Para 2010, há uma projeção de 217.000 novos casos com 32.000 mortes relacionadas à doença.

Nos países asiáticos, o que chama a atenção é a baixa incidência de câncer de próstata, segundo o cientista. A cúrcuma é relativamente comum nos pratos asiáticos. No oeste onde a pimenta é menos consumida a incidência da doença já é bem maior. Aparentemente a cúrcuma induz morte celular em algumas células cancerígenas. Porém, a cúrcuma é extremamente insolúvel e ingeri-la crua possivelmente traria pouco benefício. Os estudos em andamento mostram que a cúrcuma aquecida se torna solúvel e portanto eficaz.

Ainda são necessários mais estudos para avaliar o melhor meio de administrar a cúrcuma e a dose ideal. Possivelmente essa é uma nova perspectiva no tratamento do câncer de próstata, mas ainda há um longo caminho a ser percorrido antes que seja possível que médicos prescrevam a cúrcuma para seus pacientes.

Por Ivana Nascimento, oncologista do Núcleo de Oncologia da Bahia

O câncer epitelial de ovário é uma das neoplasias malignas ginecológicas mais frequentes, sendo que cerca de 5 a 10% dos casos têm padrão hereditário. Mais de 50% dos casos ocorrem em mulheres com mais de 65 anos. Apesar disto, exceto nas pacientes com mutação dos genes BRCA, não existem evidências de métodos adequados de prevenção ou detecção precoce. Embora a ultrassonografia transvaginal e a dosagem de CA 125 no soro sejam amplamente utilizadas na tentativa de se fazer detecção precoce deste tipo de câncer, ainda faltam dados que deem suporte a estas condutas.

Dois estudos prospectivos estão em andamento para avaliar o uso de ultrassonografia transvaginal, dosagens de CA 125 e exame ginecológico na detecção precoce do câncer epitelial de ovário. O primeiro deles pretende analisar esses procedimentos anuais, comparados com avaliação clínica apenas, e deverá acompanhar as pacientes incluídas por 13 anos. O segundo estudo avaliará, em 200.000 pacientes, a dosagem de CA 125 associado com ultrassonografia comparado com ultrassonografia apenas, como métodos de triagem. Por outro lado, pacientes com mutações do BRCA, que são consideradas de alto risco para desenvolver câncer epitelial de ovário, se beneficiam de medidas preventivas para redução de risco. Entre essas medidas, o uso de contraceptivos orais por 5 anos, que reduziu em 50% o risco de câncer de ovário hereditário e a salpingoooforectomia bilateral que diminuiu o risco em 90%. Nestas pacientes de alto risco, enquanto os estudos de vigilância não são concluídos, a cirurgia é a medida preventiva indicada.

O câncer de mama tem sua incidência aumentando anualmente, ainda sendo um problema de saúde pública. No entanto, avanços diagnósticos e terapêuticos vêm diminuindo a mortalidade relacionada a essa doença. Considerando-se a importância dessa patologia, trouxemos aqui alguns esclarecimentos sobre dúvidas frequentes na população em geral.

O câncer de mama é uma doença que é multifatorial, tendo alguns fatores genéticos, alimentares, ambientais. Apenas uma minoria dos casos (em média 10%) é dita hereditária. Os principais fatores descritos são:

- Exposição hormonal prolongada (estrógeno - hormônio responsável pelo crescimento da mama), como por exemplo: menarca (primeira menstruação) precoce, menopausa tardia, pouca gestação e amamentação, além do uso de terapia de reposição hormonal prolongada.

- Hábitos de vida: de maneira geral é recomendado a aquisição de hábitos de vida saudáveis para tentar reduzir a incidência de casos de câncer de mama, mas alguns dos fatores descritos a seguir ainda estão em discussão sobre a sua real relação causal com o câncer de mama. É recomendado evitar o fumo, uso abusivo de álcool, ganho de peso, assim como, é recomendado também adquirir uma dieta rica em frutas, fibras, vegetais, substituição da gordura saturada (manteiga, alimentos de origem animal) por gordura monoinsaturada (óleo de oliva, canola) ou poliinsaturada (peixe, óleo de soja).

- Fatores emocionais: a relação do estresse emocional e depressão, com o aparecimento do câncer ainda continua sendo investigada sem uma resposta exata. Questiona-se a possibilidade da queda do sistema imunológico perante essas situações e consequentemente uma maior facilidade de desenvolver o câncer. Porém, essa pergunta dificilmente será cientificamente respondida por dificuldades metodológicas.

Com relação aos casos ditos hereditários, consideramos com maior risco genético para câncer de mama, aquelas pacientes que possuem:

  • Dois ou mais parentes em primeiro grau com câncer de mama,
  • Um parente de primeiro grau e dois ou mais parentes em segundo ou terceiro graus com câncer de mama,
  • Um parente de primeiro grau com câncer de mama antes dos 45 anos de idade,
  • Um parente em primeiro grau com câncer de mama e um ou mais parentes com câncer de ovário,
  • Dois ou mais parentes (segundo ou terceiro graus) com câncer de mama e um ou mais com câncer de ovário,
  • Um parente de primeiro grau com câncer de mama bilateral ou câncer de mama em homens. 

Atualmente já foram identificados pelo menos dois genes que são mais frequentemente mutáveis nesses casos, são chamados BRCA 1 e BRCA 2 que já são possíveis de serem pesquisados em casos muito específicos. 

Para pacientes que têm maior risco genético, a orientação é iniciar o rastreamento dez anos antes da idade do diagnóstico do familiar afetado. Para a população geral, a recomendação é mamografia anual, inicada a partir dos 40 anos e em alguns casos pode ser indicado a complementação com ultrassonografia ou ressonância magnética das mamas. 

A detecção precoce ainda é a principal medida diante do câncer de mama, aumentando assim a possibilidade de cura. Com a descoberta de novos medicamentos e métodos diagnósticos cada vez mais modernos, podemos falar em chance de cura com muito mais propriedade.

Este artigo foi escrito pela Dra. Renata Costa Cangussú, médica oncologista do Núcleo e do Hospital Português.